Der Einfluss des Migrationshintergrunds und der elterlichen Bildung auf Übergewicht und Adipositas bei 8

BMC Public Health Band 23, Artikelnummer: 1660 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Über die Prävalenz von Übergewicht/Adipositas und die sozioökonomische Stellung (SEP) bei Kindern mit Migrationshintergrund in Skandinavien ist wenig bekannt. Der Zweck dieser Studie besteht darin, die Prävalenz von Übergewicht/Adipositas bei Kindern mit Migrationshintergrund in Norwegen zu untersuchen und die Rolle von SEP bei der Erklärung von Unterschieden im Gewichtsstatus zu untersuchen.

Es wurden anthropometrische Daten von 8.858 Kindern (Alter 8,3 Jahre) aus der bevölkerungsbasierten norwegischen Kindheitswachstumsstudie verwendet. Informationen zum Migrationshintergrund, zum Herkunftsland und zur Bildung der Eltern (als Indikator für SEP verwendet) wurden von Statistics Norway bereitgestellt. Für Kinder mit Migrationshintergrund wurde der regionale Hintergrund anhand des Herkunftslandes ermittelt. Prävalenzverhältnisse (PR) wurden für Übergewicht/Fettleibigkeit und Gewichts-zu-Größen-Verhältnis (WHtR) ≥ 0,5 nach Einwanderung und regionalem Hintergrund geschätzt, wobei verallgemeinerte logarithmische Binominalmodelle mit Schätzgleichung unter Berücksichtigung von Geschlecht, Alter und Erhebungsjahr verwendet wurden (Modell 1). , Wohngebiet, Bevölkerungsdichte (Modell 2) und Elternbildung (Modell 3).

Kinder mit Migrationshintergrund hatten eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas und einen WHtR ≥ 0,5 als Kinder ohne Migrationshintergrund. Bereinigt um die Bildung der Eltern hatten Kinder mit Einwanderungshintergrund aus Süd- und Osteuropa, Asien außer Südasien und Afrika eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Fettleibigkeit [PR: 1,37 (95 %-Konfidenzintervall (KI): 1,10–1,72), 1,28 (1,05–1,57) bzw. 1,47 (1,13–1,91)] als Kinder ohne Migrationshintergrund. Kinder aus Asien außer Südasien hatten eine höhere Prävalenz von WHtR ≥ 0,5 (PR: 1,64, CI: 1,25–2,15) im Vergleich zu Kindern ohne Migrationshintergrund. Die Anpassung an die elterliche Bildung hat die Ergebnisse nicht wesentlich verändert.

Bei Kindern mit Migrationshintergrund war die Prävalenz von Übergewicht/Adipositas höher als bei Kindern ohne Migrationshintergrund. Der Unterschied variierte je nach Herkunftsregion, jedoch nicht wesentlich je nach Bildung der Eltern. Es besteht Bedarf an kulturell akzeptablen Präventionsmaßnahmen, die sich an die Eltern von Kindern mit Migrationshintergrund richten.

Peer-Review-Berichte

Fettleibigkeit ist ein wichtiger Risikofaktor für nicht übertragbare Krankheiten und eine der größten Herausforderungen für die öffentliche Gesundheit der Gegenwart [1]. Fettleibigkeit bei Kindern ist mit einer Beeinträchtigung der physiologischen und psychischen Gesundheit verbunden [2, 3] und ist ein Prädiktor für Fettleibigkeit und das Risiko für damit verbundene chronische Krankheiten im Erwachsenenalter [4, 5]. In einigen Ländern mit hohem Einkommen haben sich die Übergewichts- und Adipositasraten stabilisiert [6]. Eine Stabilisierung bei Kindern aus der Allgemeinbevölkerung kann jedoch Unterschiede in Bezug auf Übergewicht und Fettleibigkeit zwischen Untergruppen verschleiern, da Hinweise darauf hindeuten, dass die Unterschiede in Bezug auf Übergewicht und Fettleibigkeit sowohl aufgrund der sozioökonomischen Position (SEP) als auch des Migrationshintergrunds zunehmen [7,8,9] .

Mehrere Studien aus Europa, darunter Skandinavien, zeigen eine höhere Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Kindern mit Migrationshintergrund im Vergleich zu Kindern mit Nicht-Einwanderungshintergrund [10,11,12,13,14,15,16,17]. Eine kürzlich veröffentlichte, umfassende norwegische Studie, die Registerdaten der spezialisierten Gesundheitsdienste nutzte, zeigte, dass ein höherer Anteil von Kindern mit Einwanderereltern als Kinder mit in Norwegen geborenen Eltern wegen Fettleibigkeit behandelt wurden [18]. Allerdings haben nur wenige norwegische Studien den Gewichtsstatus von Kindern mit Migrationshintergrund untersucht, und die Auswirkungen dieser Studien sind aufgrund des Mangels an kürzlich gesammelten Daten [19], kleiner Stichproben und einer begrenzten Altersspanne [15] begrenzt. Mehrere Studien haben darauf hingewiesen, dass der Gewichtsstatus je nach ethnischer Zugehörigkeit und geografischer Region variiert, es sind jedoch weitere Kenntnisse über Unterschiede in der Prävalenz von Übergewicht/Adipositas unter Einwanderern je nach Herkunftsregion erforderlich [11, 13, 20].

In Ländern mit hohem Einkommen treten Übergewicht und Fettleibigkeit im Allgemeinen häufiger bei Kindern mit niedrigerem SEP auf [6, 21] und in Skandinavien sind Einwanderer in sozial benachteiligten Gruppen überrepräsentiert [22]. Eine systematische Überprüfung skandinavischer Studien ergab, dass der Zusammenhang zwischen SEP und verschiedenen Gesundheitsergebnissen je nach Einwanderungshintergrund unterschiedlich ist [20]. Allerdings belegen bestehende Studien nicht, dass Body-Mass-Index (BMI) und Übergewicht/Adipositas je nach Bildungsstand der Eltern bei Kindern mit Migrationshintergrund variieren [15, 19, 23], und es wurden widersprüchliche Ergebnisse aus Studien vorgelegt, die darauf abzielten, herauszufinden, wie die Bildung der Eltern funktioniert können dazu beitragen, Unterschiede im Risiko für Übergewicht und Adipositas zwischen Kindern mit und ohne Migrationshintergrund zu erklären [13, 24]. Die Bekämpfung von Übergewicht und Adipositas erfordert mehr Wissen über den Gewichtsstatus von Kindern mit unterschiedlichem regionalem Hintergrund und gleichzeitiger Kontrolle des SEP [14, 20, 25].

Basierend auf früheren Erkenntnissen [10,11,12,13,14,15,16,17] haben wir eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas bei Kindern mit Migrationshintergrund im Vergleich zu Kindern ohne Migrationshintergrund angenommen. Um dies zu testen, verwendeten wir eine große bevölkerungsbasierte norwegische Umfrage mit wiederholten Stichproben von 8-Jährigen, um Unterschiede in der Prävalenz von Übergewicht/Adipositas je nach Migrationshintergrund zu untersuchen und zu untersuchen, ob Herkunftsregion und SEP mögliche Gewichtsunterschiede beeinflussen können Status.

Wir verwendeten anthropometrische Daten von drei Kohorten von Drittklässlern (~ 8 Jahre) aus der norwegischen Kindheitswachstumsstudie (NCGS) und Informationen über den Migrationshintergrund, das Herkunftsland und den Bildungsstand der Eltern der Teilnehmer von Statistics Norway. Die Daten wurden den Teilnehmern über die landesweit eindeutige persönliche Identifikationsnummer zugeordnet. Informationen zum Wohngebiet und zur Bevölkerungsdichte wurden aus der geografischen Lage der Schulen gewonnen, die die Kinder besuchten.

Das NCGS ist eine landesweit repräsentative, wiederholte Querschnittsstudie, die vom norwegischen Institut für öffentliche Gesundheit in Zusammenarbeit mit dem Schulgesundheitsdienst durchgeführt wird. Wir verwendeten Daten aus den Umfragen in den Jahren 2010, 2012 und 2015. Die Stichprobenerhebung erfolgte in zwei Schritten. Zunächst wurden zehn von 19 Landkreisen aus fünf regionalen Schichten in Norwegen beprobt. Zweitens wurden 130 Grundschulen in jedem Landkreis nach dem Zufallsprinzip befragt. Befragt wurden alle Drittklässler der teilnehmenden Schulen. Die individuelle Beteiligungsquote lag bei > 80 %. Weitere Einzelheiten zum Stichprobendesign und zu Umfragen finden Sie an anderer Stelle [26].

Informationen zu Migrationshintergrund, Größe und Gewicht waren von 9.991 der 10.024 teilnahmeberechtigten Drittklässler verfügbar.

Kinder wurden in zwei Hauptgruppen eingeteilt: 1) Nicht-Einwanderungshintergrund, bestehend aus in Norwegen (oder im Ausland) geborenen Kindern von zwei in Norwegen geborenen Eltern; und 2) Einwandererhintergrund, bestehend aus Kindern mit zwei Einwanderereltern. Kinder mit Migrationshintergrund könnten in Norwegen oder im Ausland geboren werden. Um die Gruppen ohne und mit Migrationshintergrund klar zu trennen, wurden Kinder mit einem im Ausland und einem in Norwegen geborenen Elternteil ausgeschlossen (n = 1.112).

Kinder mit Einwanderungshintergrund wurden anhand ihres eigenen Geburtslandes bzw., wenn sie als Kinder von Einwanderereltern in Norwegen geboren wurden, anhand des Geburtslandes der Mutter weiter in ihre Herkunftsregion eingeteilt. Die Herkunftsregionengruppen waren 1) West- und Nordeuropa; 2) Süd- und Osteuropa; 3) Asien außer Südasien; 4) Südasien; und 5) Afrika. Die folgenden Regionen wurden aufgrund der geringen Teilnehmerzahl ausgeschlossen (Lateinamerika, Nordamerika (USA und Kanada) und Ozeanien, insgesamt n = 21), so dass eine Stichprobe von 8.858 Kindern übrig blieb (Abb. 1). Die Herkunftsregionen wurden auf der Grundlage einer Kombination von Klassifizierungssystemen der geografischen Region der Vereinten Nationen (27), des norwegischen Statistikamts (28) und der Region Westpazifik der Weltgesundheitsorganisation (29) definiert, um sowohl Standardeinteilungen von Regionen als auch bekannte Unterschiede darin widerzuspiegeln Prävalenz von Übergewicht/Adipositas zwischen Regionen (Einzelheiten im Ergänzungstext 1, Zusatzdatei 1).

Flussdiagramm der Stichprobe in der aktuellen Studie

in der Gesamtstichprobe und Beschreibungen enthalten. Mrd. wurden in die Hauptanalyse mit vollständigen Fällen für alle Kovariaten einbezogen

Größe, Gewicht und Taillenumfang wurden im Herbstsemester der 3. Klasse von den Schulkrankenschwestern gemessen. Weitere Details zur Datenerfassung, Ausrüstung, Dateneingabe und Qualitätssicherungsprozesse wurden an anderer Stelle beschrieben [26, 30].

Der Gewichtsstatus wurde anhand alters- und geschlechtsspezifischer BMI-Grenzwerte basierend auf den Kriterien der International Obesity Task Force (IOTF) [31] und des Taillen-zu-Höhen-Verhältnisses (WHtR) anhand des Taillenumfangs in cm/Höhe berechnet in cm. Die IOTF-Grenzwerte entsprechen den BMI-Definitionen für Erwachsene für Übergewicht und Adipositas. In den Hauptanalysen wurden binäre Ergebnisse verwendet: Übergewicht/Adipositas (BMI ≥ IOTF-Grenzwert für Übergewicht) und WHtR ≥ 0,5.

Als Indikator für SEP wurde die Bildung der Eltern herangezogen. Das höchste elterliche Bildungsniveau der Mutter oder des Vaters, das im Jahr der Messung des Kindes erreicht wurde, wurde in drei Stufen unterteilt: Primarstufe (Grundschulbildung oder weniger), Sekundarstufe (Sekundarstufe I und II einschließlich postsekundärer, nicht-tertiärer Bildung). und Hochschulbildung (Ausbildung an einer Universität/Hochschule).

Die Wohngebiete in der Stichprobe waren Nord-, Mittel-, West- und Süd-/Ostnorwegen. Die Bevölkerungsdichte wurde gemäß der von Statistics Norway erstellten Klassifizierung in städtische (Gemeinden mit mehr als 50.000 Einwohnern), halbstädtische (Bevölkerung zwischen 15.000 und 50.000) und ländliche (Bevölkerung < 15.000) eingeteilt.

Da die Prävalenzen von Übergewicht und Adipositas über die Jahre (2010 bis 2015) der drei Erhebungen relativ stabil waren [32], wurden die Daten gepoolt, um eine größere Stichprobe zu erhalten. Für die Gesamtstichprobe wurden Alter, Geschlecht, Wohngebiet, Bevölkerungsdichte und Bildung der Eltern nach Einwanderungs- und Regionalhintergrund dargestellt.

Die rohen Prävalenzen von Übergewicht einschließlich Adipositas und WHtR ≥ 0,5 wurden für Kinder ohne Migrationshintergrund und Kinder mit Migrationshintergrund insgesamt und nach Herkunftsregion geschätzt. Die Prävalenzen wurden nach Geschlecht und Bildung der Eltern insgesamt sowie nach Herkunftsregion innerhalb jeder Gruppe dargestellt. X2-Tests oder Fishers Exact-Tests wurden verwendet, um Unterschiede zwischen den Geschlechtern und dem Bildungsniveau der Eltern innerhalb jeder Gruppe zu untersuchen. Die Prävalenzen in jeder IOTF-BMI-Kategorie sind in der Ergänzungstabelle 1, Zusatzdatei 2 aufgeführt.

Log-binominal-Modelle der Generalized Estimating Equation (GEE) wurden angepasst, um die Clusterbildung in den Daten zu berücksichtigen, und zum Testen von Unterschieden bei Übergewicht/Adipositas je nach Einwanderungshintergrund verwendet. Als Clustervariable wurden Schulen einbezogen. Prävalenzverhältnisse (PR) mit 95 %-Konfidenzintervallen (KI) für die Ergebnisse wurden geschätzt, wobei der Migrationshintergrund der Kinder als Exposition und Kinder ohne Migrationshintergrund als Referenzgruppe dienten. Für häufige Ergebnisse (> 10 %) wird PR den Prävalenz-Odds-Ratios (PORs) vorgezogen, da letztere die tatsächliche relative Prävalenz möglicherweise übertreiben [33, 34]. Darüber hinaus ist die Interpretation von PRs intuitiver als die Interpretation von PORs [35, 36].

Es wurde geschätzt, dass drei Modellsätze soziodemografische Faktoren berücksichtigen, die mit Übergewicht/Adipositas bei norwegischen Kindern verbunden sind [26, 37]; Geschlecht, Alter und Erhebungsjahr wurden in Modell 1 angepasst, Wohngebiet und Bevölkerungsdichte wurden in Modell 2 hinzugefügt und die Bildung der Eltern (drei Kategorien) wurde zusätzlich in Modell 3 hinzugefügt, um den Einfluss von SEP zu untersuchen. Die Modelle wurden unter Verwendung von Teilnehmern mit vollständigen Fällen für alle in Modell 3 enthaltenen Kovariaten durchgeführt (n = 8.669; n = 189 ausgeschlossen, Abb. 1). Für alle Analysen wurde Stata Version 16.0 verwendet.

Die Sensitivitätsanalyse bei Kindern aus Südasien wurde unter Verwendung der IOTF-Grenzwerte durchgeführt, die den vom Weltgesundheitsministerium vorgeschlagenen unteren Grenzwerten für Übergewicht (BMI ≥ 23 kg/m2) und Fettleibigkeit (BMI ≥ 27 kg/m2) bei Erwachsenen entsprechen Organisation für Einzelpersonen in der südasiatischen Bevölkerung [29, 38].

Um zu untersuchen, ob die Ergebnisse robust gegenüber der Wahl des statistischen Modells waren, wurden die Modelle mithilfe der logistischen Regression neu geschätzt, da wir anerkennen, dass logarithmische Binominalmodelle die Präzision möglicherweise überschätzen [39, 40].

Um die Gewichtsergebnisse bei Kindern mit Migrationshintergrund weiter zu untersuchen, wurde eine ergänzende Analyse der Unterschiede zwischen im Ausland und in Norwegen geborenen Kindern mit Migrationshintergrund durchgeführt.

Die Daten stammen vom NCGS, verwaltet von der norwegischen Wachstumskohorte. Die NCGS-Umfragen wurden in Übereinstimmung mit der Helsinki-Erklärung und der vom Regionalkomitee für Ethik in der medizinischen und Gesundheitsforschung (2010/938) und der norwegischen Dateninspektion genehmigten Forschung durchgeführt. Detaillierte Informationen über das NCGS wurden an Eltern oder Erziehungsberechtigte gesendet, und der Schulgesundheitsdienst holte vor jeder Umfrage im Namen des norwegischen Instituts für öffentliche Gesundheit eine schriftliche Einverständniserklärung der Eltern oder anderer Erziehungsberechtigten ein.

Ungefähr 15 % der Teilnehmer hatten einen Migrationshintergrund, von denen die Mehrheit (61 %) in Norwegen geborene Kinder von Einwanderereltern waren (Ergänzungstabelle 2, Zusatzdatei 3).

Der Anteil der Mädchen und die Altersverteilung waren bei Kindern mit und ohne Migrationshintergrund ähnlich (Tabelle 1). Ein höherer Anteil der Kinder mit Migrationshintergrund besuchte Schulen im Südosten Norwegens und in städtischen Gebieten als Kinder ohne Migrationshintergrund (71 % vs. 51 % bzw. 88 % vs. 75 %), mit einigen Abweichungen nach Herkunftsregiongruppen.

Ein höherer Anteil der Kinder mit Migrationshintergrund verfügte über einen Grundschulabschluss der Eltern als Kinder ohne Migrationshintergrund (29 % gegenüber 4 %), wobei die höchsten Anteile bei Kindern aus Asien außer Südasien (32 %), Südasien (36 %) zu verzeichnen waren. ) und Afrika (45 %) (Tabelle 1).

Bei Kindern mit Migrationshintergrund (insgesamt) wurde kein signifikanter Geschlechtsunterschied für Übergewicht/Adipositas oder WHtR ≥ 0,5 festgestellt, Abb. 2 und Ergänzungstabelle 3, Zusatzdatei 4. Bei Kindern ohne Migrationshintergrund war der Anteil der Mädchen höher als Jungen hatten Übergewicht/Adipositas (18 % vs. 14 %, p < 0,001) und einen WHtR ≥ 0,5 (9 % vs. 7 %, p = 0,006).

Kinder mit Übergewicht/Adipositas (oben) und WHtR ≥ 0,5 (unten) nach Geschlecht innerhalb der Gruppen

Anteil (mit 95 %-Konfidenzintervallen) der Kinder mit Übergewicht/Adipositas (oben) und WHtR ≥ 0,5 (unten) nach Geschlecht mit Nicht-Einwanderungs- und Einwanderungshintergrund insgesamt und Gruppen nach Herkunftsregion. Asien außer Südafrika: Asien außer Südasien; ov/ob: Übergewicht einschließlich Fettleibigkeit; S/O: Süden und Osten; W/N: West und Nord; WHtR: Verhältnis von Taille zu Körpergröße

Bei Kindern mit Migrationshintergrund wurden keine klaren Muster von Zusammenhängen zwischen der Bildung der Eltern und Übergewicht/Adipositas oder WHtR ≥ 0,5 beobachtet. Bei Kindern ohne Migrationshintergrund war die Prävalenz von Übergewicht/Adipositas bei Kindern mit geringer elterlicher Bildung höher und die WHtR ≥ 0,5 (p-Werte < 0,001) höher als bei Kindern mit höherer elterlicher Bildung (Abb. 3 und Ergänzungstabelle 4, Zusatzdatei 5).

Kinder mit Übergewicht/Adipositas (oben) und WHtR ≥ 0,5 (unten) über alle Bildungsniveaus der Eltern innerhalb der Gruppen

Anteil (mit 95 %-Konfidenzintervallen) der Kinder mit Übergewicht/Adipositas (oben) und WHtR ≥ 0,5 (unten) über alle Bildungsniveaus der Eltern mit Nicht-Einwanderungs- und Einwanderungshintergrund insgesamt und Gruppen nach Herkunftsregion. Im Jahr der Messung erreichte die Mutter oder der Vater den höchsten Bildungsstand der Eltern. Asien außer Südafrika: Asien außer Südasien; ov/ob: Übergewicht einschließlich Fettleibigkeit; S/O: Süden und Osten; W/N: West und Nord; WHtR: Verhältnis von Taille zu Körpergröße

Bereinigt um demografische Faktoren und das Erhebungsjahr (Modell 2) gab es eine um 28 % höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas und eine um 52 % höhere Prävalenz von WHtR ≥ 0,5 bei Kindern mit Migrationshintergrund im Vergleich zu Kindern ohne Migrationshintergrund (Abb. 4 und Ergänzung). Tabellen 5 und 6 in den Zusatzdateien 6 und 7). Nach Herkunftsregion war die Prävalenz von Übergewicht/Adipositas bei Kindern aus Süd-/Osteuropa (42 %), Asien außer Südasien (32 %) und Afrika (51 %) höher und bei Kindern mit Herkunftsland WHtR ≥ 0,5 höher aus Süd-/Osteuropa (51 %), Asien außer Südasien (89 %) und Südasien (63 %), im Vergleich zu Kindern ohne Migrationshintergrund.

Übergewicht/Adipositas und WHtR ≥ 0,5 für Kinder mit Migrationshintergrund (Referenz: Kinder ohne Migrationshintergrund)

Prävalenzverhältnisse (PR) (95 %-Konfidenzintervall) von Übergewicht/Adipositas (links) und WHtR ≥ 0,5 (rechts) für 8-jährige Kinder in Norwegen nach Einwanderungshintergrund insgesamt und Gruppen nach Herkunftsregion mit Kindern, mit nicht -Migrationshintergrund als Referenz. Drei Sätze von logarithmisch-binominalen GEE-Modellen wurden mit Kindern ohne Migrationshintergrund als Referenzkategorie durchgeführt (angezeigt durch die schwarze vertikale Linie). Modell 1 mit Anpassungen für Alter, Geschlecht und Erhebungsjahr; Modell 2 berücksichtigt zusätzlich Wohnfläche und Bevölkerungsdichte; und Modell 3 berücksichtigt zusätzlich das Bildungsniveau der Eltern. Die Analysen wurden mit vollständigen Fällen aller Kovariaten durchgeführt. Asien außer Südafrika: Asien außer Südasien; GEE: verallgemeinerte Schätzgleichung; ov/ob: Übergewicht einschließlich Fettleibigkeit; PR: Prävalenzverhältnis; S/O: Süden und Osten; W/N: West und Nord; WHtR: Verhältnis von Taille zu Körpergröße

Die Anpassung der elterlichen Bildung in Modell 3 änderte die Ergebnisse für Übergewicht/Adipositas nicht wesentlich, schwächte jedoch die Schätzungen für WHtR ≥ 0,5 etwas ab, sodass nur Kinder aus Asien mit Ausnahme Südasiens eine höhere Prävalenz im Vergleich zu Kindern ohne Einwanderer aufwiesen (Einzelheiten in Ergänzende Tabellen 5 und 6, Zusatzdateien 6 und 7).

Durch die Verwendung der niedrigeren vorgeschlagenen Grenzwerte für Kinder aus Südasien erhöhte sich der Bruttoanteil der Kinder mit Übergewicht/Adipositas von 18 auf 32 % (Ergänzungstabelle 7, Zusatzdatei 8), und die PR zeigte eine um 97 % höhere Prävalenz von Übergewicht /Fettleibigkeit im Vergleich zu Kindern ohne Migrationshintergrund (PR-Modell 3: 1,97, 95 % KI: 1,55; 2,51, p < 0,001), Ergänzungstabelle 8 in Zusatzdatei 9.

Die Sensitivitätsanalyse unter Verwendung logistischer Modelle hat die Ergebnisse nicht verändert, Ergänzungstabelle 9 in Zusatzdatei 10.

Die Analyse von in Norwegen geborenen Kindern mit Migrationshintergrund im Vergleich zu im Ausland geborenen Kindern zeigte keine Unterschiede in der Rohprävalenz von Übergewicht/Adipositas oder WHtR ≥ 0,5, Ergänzungstabelle 10, Zusatzdatei 11.

Insgesamt hatten Kinder mit Migrationshintergrund eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas und einen WHtR ≥ 0,5 als Kinder ohne Migrationshintergrund. Kinder mit Migrationshintergrund aus Süd-/Osteuropa, Asien außer Südasien und Afrika hatten eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas als Kinder ohne Migrationshintergrund, und Kinder mit Hintergrund aus Asien außer Südasien hatten eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas WHtR ≥ 0,5, angepasst an soziodemografische Faktoren und die Bildung der Eltern. Die Aufklärung der Eltern konnte einen wesentlichen Teil der Unterschiede in der Prävalenz von Übergewicht/Adipositas zwischen Kindern mit und ohne Migrationshintergrund nicht erklären.

Unsere Ergebnisse stützen die Hypothese, dass Kinder mit Migrationshintergrund im Vergleich zu Kindern ohne Migrationshintergrund eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas aufweisen, allerdings mit Unterschieden je nach Herkunftsregion. Obwohl unsere Studie nicht direkt mit anderen Studien vergleichbar ist (z. B. im Hinblick auf das Alter der Teilnehmer, die Region oder das Herkunftsland, aus dem die Kinder mit Migrationshintergrund kamen und nach denen sie analysiert wurden, die Stichprobengröße und andere in die Studien einbezogene Faktoren), sind unsere wichtigsten Ergebnisse: im Einklang mit anderen europäischen und skandinavischen Studien, die über ein höheres Risiko für Übergewicht/Adipositas bei Kindern mit Migrationshintergrund im Vergleich zu Referenzgruppen berichtet haben [10,11,12,13,14,15,16,17].

In der vorliegenden Studie stellten Kinder süd-/osteuropäischer Herkunft die zweitgrößte Einwanderergruppe dar (Tabelle 1) und hatten die zweithöchsten PR-Schätzungen für Übergewicht/Adipositas. Unseres Wissens liegen nur wenige Informationen über die Prävalenz von Übergewicht/Adipositas bei Kindern mit Migrationshintergrund aus Europa in Norwegen vor, obwohl europäische Einwanderer und insbesondere Einwanderer aus Osteuropa im letzten Jahrzehnt die größte Einwanderergruppe nach Norwegen darstellten [22]. Allerdings fand eine australische Studie auch eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas bei Kindern (4–13 Jahre) mit Migrationshintergrund aus Südost- und Osteuropa im Vergleich zu Kindern mit australischem Hintergrund [41]. Dies steht im Gegensatz zu einer schwedischen Studie, in der kein höheres Risiko für Übergewicht/Adipositas bei Kindern (im Alter von 4,8 Jahren) festgestellt wurde, deren Eltern osteuropäischer Herkunft waren als in Schweden [13]. Die schwedische Studie umfasste Kinder mit osteuropäischem Hintergrund, während die Stichprobe in der aktuellen Studie Kinder sowohl mit süd- als auch osteuropäischem Hintergrund umfasste. Dieser Unterschied könnte ein Grund für die gegensätzlichen Ergebnisse sein, da in südeuropäischen Ländern lebende Kinder die höchste Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in der europäischen WHO-Region aufweisen [42].

Für Kinder aus Afrika und Asien haben bestehende skandinavische Studien im Einklang mit unseren Ergebnissen ein erhöhtes Risiko für Übergewicht/Adipositas bei Kindern mit ähnlichem Hintergrund berichtet, trotz einiger Unterschiede in der Methodik (z. B. Gruppierung von Kindern nach Herkunft, Alter der Kinder, Kovariaten). [13, 15]. Kanolkar et al. [13] umfasste asiatische Teilnehmer mit Hintergrund aus dem Iran und der Türkei, die in unserer Gruppe Asien außer Südasien keine stark vertretenen Länder waren. Zusammengenommen deuten diese Ergebnisse jedoch darauf hin, dass Kinder mit Migrationshintergrund in Skandinavien, die aus Afrika und Asien stammen, möglicherweise ein höheres Risiko für Übergewicht/Adipositas haben.

Wie erwartet erhöhte die Anwendung der vorgeschlagenen niedrigeren BMI-Grenzwerte für Übergewicht und Adipositas bei Kindern mit Migrationshintergrund aus Südasien (29, 38) die Prävalenz und PR erheblich (Ergänzungstabellen 7 und 8, Zusatzdateien 8 und 9). , ähnlich wie andere Befunde [15]. Daher kann die Verwendung der allgemeinen IOTF-Grenzwerte die tatsächliche Prävalenz von Übergewicht/Adipositas bei Kindern mit Migrationshintergrund aus diesem Teil der Welt verschleiern.

Kinder mit west-/nordeuropäischer Herkunft haben wahrscheinlich einen ähnlichen kulturellen Hintergrund und Lebensstil wie Kinder ohne Migrationshintergrund, was möglicherweise die fehlenden Unterschiede in den Gewichtsergebnissen zwischen diesen Gruppen erklärt.

Im Allgemeinen spiegelten die PR-Schätzungen für WHtR ≥ 0,5 in unserer Studie das Übergewichts-/Adipositasmuster für die regionalen Gruppen unter Kindern mit Migrationshintergrund wider, es wurden jedoch weniger signifikante Ergebnisse beobachtet. Dennoch hatten Kinder aus Asien mit Ausnahme Südasiens eine höhere Prävalenz von WHtR ≥ 0,5 als Kinder ohne Migrationshintergrund (Modell 3). Nur wenige frühere Studien haben Indikatoren für zentrale Adipositas bei Kindern mit Migrationshintergrund untersucht, Brug et al. [24] beobachteten in einer Stichprobe europäischer Jugendlicher einen höheren mittleren Taillenumfang bei Nicht-Einheimischen (basierend auf dem Geburtsland der Eltern) im Vergleich zu Einheimischen. Bemerkenswerterweise waren die PR-Schätzungen von WHtR ≥ 0,5 für Kinder mit Einwanderungshintergrund aus Asien mit Ausnahme Südasiens relativ höher als die PR-Schätzungen für Übergewicht/Adipositas in unserer Studie (Ergänzungstabellen 5 und 6, Zusatzdateien 6 und 7). Dies könnte besorgniserregend sein, da zentrale Fettleibigkeit enger mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammenhängt als das gesamte Körperfett im späteren Leben [43].

Bei Kindern mit Migrationshintergrund aus Afrika fanden wir keine signifikant höhere PR von WHtR ≥ 0,5 (alle Modelle), wohingegen die höchste PR-Schätzung für Übergewicht/Adipositas bei dieser Gruppe im Vergleich zu Gruppen mit anderen Herkunftsregionen beobachtet wurde. Die Ergebnisse unserer Studie ähneln den bei somalischen Frauen in Norwegen berichteten Ergebnissen und zeigen eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas im Vergleich zu Frauen in Somalia, während zwischen den beiden Gruppen kein Unterschied in der durch WHtR ermittelten zentralen Adipositas bestand (44). Obwohl wir Kinder und Erwachsene vergleichen, können diese Ergebnisse zusammengenommen auf eine unterschiedliche Fettverteilung bei Personen mit afrikanischem Hintergrund hinweisen.

Unsere Ergebnisse für Übergewicht/Fettleibigkeit und den Einfluss der elterlichen Bildung ähneln einer schwedischen Studie [13], die zeigt, dass der SEP, gemessen an der Bildung und dem Einkommen der Eltern, die Unterschiede bei Übergewicht/Fettleibigkeit bei Vorschulkindern mit unterschiedlichem Migrationshintergrund im Vergleich zu nicht erklärt Kinder ohne Migrationshintergrund. Eine australische Studie kam außerdem zu dem Schluss, dass Übergewicht bei Kindern von Einwanderern nicht durch sozioökonomische Benachteiligung erklärt werden kann [45]. Im Gegensatz zu unseren Erkenntnissen ergab eine ältere Studie aus Deutschland jedoch, dass der Bildungsstand der Mütter einen wesentlichen Teil des Unterschieds in der Prävalenz von Übergewicht/Adipositas zwischen Kindern mit Migrationshintergrund und Kindern ohne Migrationshintergrund, die die Grundschule besuchen, erklärt [46], was einer sein könnte Erklärung für die gegensätzlichen Ergebnisse, da wir unabhängig von Mutter oder Vater das höchste Bildungsniveau verwendeten. Bezüglich WHtR ≥ 0,5 ist uns nicht bekannt, dass andere die Rolle von SEP untersucht haben, aber was Übergewicht/Adipositas angeht, schien auch die Erziehung der Eltern keinen wesentlichen Teil des Unterschieds durch den Migrationshintergrund zu erklären. Darüber hinaus zeigten die deskriptiven Analysen unserer Studie (Abb. 3), dass sich Übergewicht/Fettleibigkeit und WHtR ≥ 0,5 bei Kindern mit Migrationshintergrund nicht je nach Bildung der Eltern unterschieden, sondern nur bei Kindern ohne Migrationshintergrund, was skandinavischen Studien entspricht, die keinen Zusammenhang melden zwischen elterlicher Bildung und BMI oder Übergewicht/Adipositas [15, 19, 23]. Einwanderereltern verfügen möglicherweise nicht über Jobs, Einkommen oder soziale Stellung, die ihrem Bildungsniveau in ihrem Herkunftsland entsprechen, und Einwanderereltern mit niedrigem Bildungsniveau können eine heterogenere Gruppe darstellen als Nichteinwanderer mit niedrigem Bildungsniveau. Daher kann das Bildungsniveau der Eltern bei Kindern mit Migrationshintergrund andere Herausforderungen und unterschiedliche Einflüsse auf die Gewichtsentwicklung darstellen als bei Kindern ohne Migrationshintergrund.

Unsere Ergebnisse legen nahe, dass andere Faktoren als das Bildungsniveau der Eltern wichtiger sind, um die Unterschiede im Gewichtsstatus von Einwandererkindern in Norwegen zu erklären. Uns fehlen zusätzliche Daten, die erklären können, warum Kinder mit Migrationshintergrund möglicherweise häufiger an Übergewicht/Adipositas leiden als Kinder ohne Migrationshintergrund. Andere Studien haben jedoch berichtet, dass Kinder, deren Eltern außerhalb der nordischen Region (im Vergleich zu Skandinavien) geboren wurden, nach Anpassung an das Bildungsniveau der Eltern eine höhere Aufnahme ungesunder Lebensmittel aufwiesen [23] und dass Kinder von Eltern mit Migrationshintergrund auch eine höhere Wahrscheinlichkeit hatten, sich wenig körperlich zu betätigen mit Übergewicht/Adipositas im Vergleich zu denen mit einem schwedischen Elternteil [16]. Brug et al. [24] fanden heraus, dass nicht-einheimische europäische Jugendliche sowohl einen ungünstigeren Gewichtsstatus als auch ein weniger günstiges Verhalten in Bezug auf die Energiebilanz aufwiesen als einheimische Jugendliche. Darüber hinaus können genetische, physiologische, epigenetische Vorlieben, Körpergrößenpräferenzen und Akkulturation (d. h. veränderte Einstellungen und Verhaltensweisen unter dem Einfluss der Gastkultur) erklären, warum Kinder mit Migrationshintergrund ein höheres Risiko für Übergewicht/Adipositas haben als Kinder mit Migrationshintergrund Nicht-Einwanderungshintergrund [25].

Die in der vorliegenden Studie verwendeten Daten stammen aus einer großen nationalen, bevölkerungsbasierten Umfrage zu objektiv gemessener Größe, Gewicht und Taillenumfang mit hoher Rücklaufquote und Verknüpfung mit Registerdaten zu Migrationshintergrund, Herkunftsland und Elternbildung. Die Studie liefert wertvolle Einblicke in die Prävalenz von Übergewicht/Fettleibigkeit und WHtR ≥ 0,5 nach Migrationshintergrund und Herkunftsregion sowie den Einfluss der elterlichen Bildung.

Die Analyse des WHtR zusätzlich zum IOTF auf Übergewicht/Adipositas stellt eine zusätzliche Stärke dar, da sie ein Indikator für zentrale Adipositas ist und Informationen über die Fettverteilung liefert [47]. Unserer Meinung nach sind auch die Sensitivitätsanalysen unter Verwendung der niedrigeren IOTF-Grenzwerte für Übergewicht und Adipositas bei Kindern aus Südasien [29, 38] eine Stärke. Wir sind uns jedoch bewusst, dass andere die bestehenden IOTF-Grenzwerte für angemessen halten [48].

Eine Einschränkung der vorliegenden Studie besteht darin, dass wir die Bildung der Eltern als einzigen Indikator für SEP verwendet haben. Zusätzliche Indikatoren wie Einkommen und Beruf der Eltern hätten mehr Informationen über den Zusammenhang zwischen SEP und Gewichtsstatus liefern können [49]. Leider waren in diesem Datensatz keine anderen SEP-Indikatoren verfügbar. Für einige in Norwegen lebende Einwanderer fehlen auch Informationen über den Bildungsstand [50]. Allerdings wurde in der vorliegenden Studie und im Einklang mit einer anderen Studie [13] bei der Konstruktion der Variable der Elternteil mit dem höchsten Bildungsniveau (unabhängig von Mutter oder Vater) herangezogen. Durch diesen Prozess wurden fehlende Werte reduziert.

Eine weitere Einschränkung der Studie bestand darin, dass separate Analysen, die die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas widerspiegeln, aufgrund der geringen Anzahl von Personen mit Adipositas nicht möglich waren. Darüber hinaus führte die relativ geringe Teilnehmerzahl in Gruppen von Einwandererkindern, die unterschiedliche Herkunftsregionen widerspiegelten, zu einer hohen Unsicherheit in unseren Schätzungen. Der Gewichtsstatus bei Kindern kann auch zwischen Ländern und Regionen variieren, was wir in unserer Stichprobe nicht klären konnten. Wir haben „in Norwegen geborene“ und „im Ausland geborene“ Kinder mit Migrationshintergrund von Einwanderereltern als eine Gruppe analysiert, um eine beträchtliche Stichprobengröße zu gewährleisten. Wir sind uns bewusst, dass sich diese beiden Gruppen hinsichtlich der Gewichtsentwicklung und des Gewichtsstatus unterscheiden können, z. B. aufgrund von Faktoren, die in der vorliegenden Studie nicht erfasst wurden, wie z. B. der Aufenthaltsdauer in Norwegen. Dennoch zeigten Sensitivitätsanalysen keine signifikanten Unterschiede im rohen Übergewicht/Adipositas oder WHtR ≥ 0,5 zwischen den beiden Gruppen (Ergänzungstabelle 10, Zusatzdatei 11). Wir haben auch Kinder mit einem im Ausland geborenen und einem in Norwegen geborenen Elternteil ausgeschlossen, um die Gruppen mit und ohne Migrationshintergrund klar zu trennen. Dies ist wahrscheinlich eine wachsende Gruppe, die weitere Untersuchungen erfordert, um das Übergewicht/Fettleibigkeit unter Einwandererkindern besser zu verstehen.

Unsere Ergebnisse zeigen, dass der Migrationshintergrund bei der Planung und Umsetzung von Programmen zur Prävention von Fettleibigkeit bei Kindern in gemischten Bevölkerungsgruppen berücksichtigt werden sollte. Gesundheitspersonal sollte sich darüber im Klaren sein, dass ein ungesunder Gewichtsstatus bei einigen Gruppen von Kindern mit Migrationshintergrund häufiger vorkommt. In Norwegen werden im Rahmen der Gesundheitsuntersuchungen, die allen Eltern und ihren Kindern in der Gesundheitsstation und im Schulgesundheitsdienst angeboten werden, regelmäßig Gewicht und Größe von Kindern von der Geburt bis zum Alter von 13 Jahren beurteilt. Diese Gesundheitsuntersuchungen bieten die Möglichkeit, gemeinsam mit den Eltern über die Gewichtsentwicklung des Kindes zu sprechen und die Eltern zur Vorbeugung von Übergewicht und Adipositas zu beraten. Möglicherweise besteht jedoch Bedarf an kulturell relevanten Programmen für Eltern unterschiedlicher Herkunft.

Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ab welchem Alter sich bei Kindern mit Migrationshintergrund im Vergleich zu Kindern ohne Migrationshintergrund ein ungesundes Gewicht entwickelt. Es ist auch wichtig, Veränderungen des Gewichtsstatus von der Kindheit über die Adoleszenz bis ins Erwachsenenalter bei verschiedenen Einwanderergruppen zu untersuchen und zu untersuchen, ob sich der Zusammenhang zwischen SEP und Gewichtsindikatoren bei Kindern mit Einwanderungshintergrund ändern wird. Darüber hinaus muss untersucht werden, ob andere Faktoren als der SEP Unterschiede im Gewichtsstatus aufgrund des Migrationshintergrunds erklären können.

In Norwegen hatten Kinder mit Migrationshintergrund eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas und einen WHtR ≥ 0,5 als Kinder ohne Migrationshintergrund. Kinder aus Süd-/Osteuropa, Asien außer Südasien und Afrika hatten eine höhere Prävalenz von Übergewicht/Adipositas als Kinder ohne Migrationshintergrund, und Kinder mit Migrationshintergrund aus Asien außer Südasien hatten unabhängig davon eine höhere Prävalenz von WHtR ≥ 0,5 Erziehung der Eltern. Um die Entwicklung eines ungesunden Gewichtsstatus zu verhindern, sollten kulturell akzeptable Präventivmaßnahmen umgesetzt werden, die sich an die Eltern gefährdeter Kinder mit Migrationshintergrund vor dem Schulalter richten.

Der im Rahmen der aktuellen Studie generierte und analysierte Datensatz ist über die norwegische Wachstumskohorte des norwegischen Instituts für öffentliche Gesundheit nach Antragstellung bei helsedata.no verfügbar: https://www.fhi.no/div/helseundersokelser/vekstkohorten/tilgang-til- data-fra-vekstkohorten/#soek-om-datatilgang (Website auf Norwegisch) oder kontaktieren Sie [email protected]. Informationen zum Zugang für Nicht-Norweger: https://www.fhi.no/en/more/access-to-data/applying-for-access-to-data.

Asien außer Südasien

Body-Mass-Index

Konfidenzintervall

Verallgemeinerte Schätzgleichung

Internationale Task Force für Fettleibigkeit

Norwegische Studie zum Wachstum von Kindern

Übergewicht einschließlich Fettleibigkeit (Body-Mass-Index ≥ 25 kg/m2)

Prävalenzquotenverhältnisse

Prävalenzverhältnis

Standardabweichung

Sozioökonomische Position

Südlich und östlich

Westlich und nördlich

Verhältnis von Taille zu Körpergröße

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Referenzen herunterladen

Wir danken den Schulkrankenschwestern für die Sammlung anthropometrischer Daten und allen Teilnehmern. Im Gedenken an Pål Surén, der an diesem Forschungsprojekt beteiligt war und vor seinem Tod am 22. September 2022 wertvolle Beiträge zur Ausarbeitung dieses Artikels geleistet hat.

Open-Access-Finanzierung durch das norwegische Institut für öffentliche Gesundheit (FHI). Diese Arbeit wurde vom norwegischen Forschungsrat unterstützt (Fördernummer 260408/H10). Der norwegische Forschungsrat war an der Gestaltung, Analyse oder dem Verfassen dieses Artikels nicht beteiligt.

Abteilung für Gesundheit und Ungleichheiten, Norwegisches Institut für öffentliche Gesundheit, Oslo, Norwegen

B. Øvrebø, E. Bere & IH Bergh

Zentrum zur Bewertung öffentlicher Gesundheitsmaßnahmen, Norwegisches Institut für öffentliche Gesundheit, Oslo, Norwegen

B. Øvrebø & E. Bere

Abteilung für öffentliche Gesundheitswissenschaften, Norwegische Universität für Biowissenschaften, Ås, Norwegen

M. Kjøllesdal

Abteilung für Gesundheits- und Pflegewissenschaften, Universität Agder, Kristiansand, Norwegen

TH Stea

Abteilung für Ernährung und öffentliche Gesundheit, Universität Agder, Kristiansand, Norwegen

AK Wills

Fakultät für Gesundheitswissenschaften, Universität Bristol, Bristol, Großbritannien

AK Wills

Abteilung für Sportwissenschaft und Leibeserziehung, Universität Agder, Kristiansand, Norwegen

Und zum Trinken

Zentrum für Fruchtbarkeit und Gesundheit, Norwegisches Institut für öffentliche Gesundheit, Oslo, Norwegen

P. Magnus

Abteilung für Forschung und Entwicklung im Gesundheitsregister, Norwegisches Institut für öffentliche Gesundheit, Bergen, Norwegen

PB Juliusson

Abteilung für klinische Wissenschaft, Universität Bergen, Bergen, Norwegen

PB Juliusson

Kinder- und Jugendklinik, Universitätskrankenhaus Haukeland, Bergen, Norwegen

PB Juliusson

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Konzeptualisierung: IHB. Gestaltung der Arbeit: BØ, IHB, AKW, MK. Datenaufbereitung und Analyse: BØ, AKW. Schreiben – Originalentwurf: IHB, BØ. Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten: Alle. Fördermittelakquise: PM, EB, THS, AKW. Alle Autoren haben die veröffentlichte Version des Manuskripts gelesen und ihr zugestimmt.

Korrespondenz mit IH Bergh.

Die Studien wurden im Einklang mit der Helsinki-Erklärung durchgeführt. Die ethische Genehmigung und die Forschungsfreigabe wurden vom Regionalkomitee für medizinische Forschungsethik (2010/938) eingeholt und von der norwegischen Dateninspektion genehmigt. Detaillierte Informationen über das NCGS wurden an Eltern oder Erziehungsberechtigte gesendet, und der Schulgesundheitsdienst holte vor jeder Umfrage im Namen des norwegischen Instituts für öffentliche Gesundheit eine schriftliche Einverständniserklärung der Eltern oder anderer Erziehungsberechtigten ein.

Unzutreffend.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Springer Nature bleibt neutral hinsichtlich der Zuständigkeitsansprüche in veröffentlichten Karten und institutionellen Zugehörigkeiten.

Ergänzungstext 1. Einteilung von Kindern mit Migrationshintergrund in regionale Gruppen

Ergänzende Tabelle 1. Prävalenz der IOTF-BMI-Kategorien* bei Kindern mit Nicht-Einwanderungshintergrund und Einwanderungshintergrund.

Ergänzende Tabelle 2. Einwandererkategorie nach Gesamtzahl sowie nach Einwanderer- und regionalem Hintergrund.

Ergänzende Tabelle 3. Prävalenz von Übergewicht/Adipositas und WHtR ≥ 0,5 nach Geschlecht innerhalb der Gruppen.

Ergänzende Tabelle 4. Prävalenz von Übergewicht/Adipositas und WHtR ≥ 0,5 nach Bildungsniveau der Eltern innerhalb der Gruppen.

Ergänzende Tabelle 5. Prävalenzverhältnisse von Übergewicht/Fettleibigkeit bei Kindern mit Migrationshintergrund, wobei Nicht-Einwanderer als Referenz dienen.

Ergänzende Tabelle 6. Prävalenzverhältnisse von WHtR ≥ 0,5 für Kinder mit Migrationshintergrund mit Nicht-Einwanderern als Referenz.

Ergänzende Tabelle 7. Prävalenz der IOTF-BMI-Kategorien* unter Verwendung der vorgeschlagenen niedrigeren Grenzwerte für Personen aus Südasien.

Ergänzende Tabelle 8. Prävalenzverhältnisse von Übergewicht/Fettleibigkeit* unter Verwendung der niedrigeren empfohlenen Grenzwerte für Kinder aus Südasien.

Ergänzende Tabelle 9. Sensitivitätsanalyse mit Quotenverhältnissen für Übergewicht/Adipositas und WHtR ≥ 0,5 für Kinder mit Migrationshintergrund.

Ergänzende Tabelle 10. Prävalenz von Übergewicht/Adipositas und WHtR ≥ 0,5 bei im Ausland geborenen gegenüber norwegisch geborenen Einwandererkindern.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Øvrebø, B., Kjøllesdal, M., Stea, T. et al. Der Einfluss des Migrationshintergrunds und der elterlichen Bildung auf Übergewicht und Fettleibigkeit bei 8-jährigen Kindern in Norwegen. BMC Public Health 23, 1660 (2023). https://doi.org/10.1186/s12889-023-16571-1

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Eingegangen: 17. Februar 2023

Angenommen: 21. August 2023

Veröffentlicht: 29. August 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-023-16571-1

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